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Artrite Reumatóide
1. O que é artrite? O que é reumatismo?

Muitas pessoas vão ao médico com queixa de dor nas juntas. “Doutor estou com dor nos meus joelhos, nos meus ombros e nas minhas mãos, será que estou com reumatismo”?

Reumatismo significa qualquer problema que aconteça nas juntas (os médicos também chamam as juntas de articulações). Existem vários tipos de reumatismo.

Um exemplo é aquela dor que aparece nos joelhos e nos dedos das mãos de pessoas idosas e que pode variar com a mudança de tempo. Este tipo de reumatismo é chamado de artrose.

Outro tipo de reumatismo, que é mais freqüente em homens, se apresenta como uma dor muito forte que surge da noite para o dia no pé ou no joelho, toma o nome de gota. Este reumatismo está relacionado com o aumento de uma substancia no sangue chamada ácido úrico.

Algumas crianças têm dor de garganta e depois começam a queixar de dor nas juntas que mudam de lugar dia após dia. Este reumatismo, que em algumas crianças também pode atacar o coração, chama-se febre reumática.

A palavra reumatismo não é muito usada pelos médicos porque, para muitas pessoas, “reumatismo” significa a possibilidade surgirem problemas para andar ou fazer as atividades diárias de casa ou do trabalho. “Doutor eu vou terminar numa cadeira de rodas”? “Doutor eu vou ficar com as mãos deformadas”? Estas são dúvidas freqüentes no consultório do médico que trata dos reumatismos, o reumatologista. Estas dúvidas e temores estão longe da verdade pois com bom tratamento e acompanhamento médico, muitas pessoas com “reumatismo” vivem bem e normalmente.

Artrite significa inflamação nas juntas.

Quando uma junta fica quente, avermelhada, inchada e dolorida dizemos que esta junta está inflamada e a pessoa tem então uma artrite.

Na palavra artrite, o "art" é de articulação e o "ite" significa inflamação. A artrite é uma das formas de apresentação do reumatismo. As vezes uma pessoa tem reumatismo mas as juntas não estão inflamadas. É o que acontece na maioria das pessoas com artrose, que têm dor nas articulações mas geralmente não têm inflamação ou têm inflamação raramente.

Existe uma doença que tem como característica a inflamação de várias juntas causando dor, inchaço e dificuldade para os movimentos. Este tipo de reumatismo chama-se artrite reumatóide e será o tema que vamos ver em seguida.

2. O que é artrite reumatóide

Artrite Reumatóide é uma doença comum das articulações que se caracteriza por inflamações freqüentes de varias juntas.

A maioria das pessoas que têm artrite reumatóide são mulheres embora homens também possam ter este problema. Geralmente os pacientes chegam ao consultório do médico queixando-se de dor nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros e joelhos, porém outras juntas também podem estar doloridas como as articulações dos pés. A dor geralmente acontece nos dois lados do corpo, tanto à direta e quanto à esquerda. Por exemplo, doem as duas mãos, os dois ombros ou os dois joelhos.

Embora várias juntas doam, umas podem estar mais inflamadas que as outras. Quando o médico faz o exame físico pode notar a junta de um dedo da mão mais inchada que as juntas dos outros dedos ou um joelho mais dolorido, inchado e quente que o outro. Para algumas pessoas a dor pode ser muito forte: “Doutor, meu ombro dói tanto que não posso virar na cama à noite, será que está quebrado”? , “Doutor, não consigo dobrar meu punho de tanta dor”. Esta dor geralmente é persistente e melhora pouco com os remédios analgésicos que geralmente temos em casa para dor de cabeça ou resfriados.

Uma queixa importante que chama a atenção dos médicos é uma sensação de que as mãos estão “duras” quando o paciente acorda pela manhã. “Doutor, quando eu acordo, minhas mãos estão duras, difíceis de abrir e fechar e só melhoram depois que eu faço alguns exercícios”. Esta “dureza” das juntas dos dedos das mãos, que aparece geralmente pela manhã, é chamada de rigidez matinal. A rigidez matinal acontece porque as juntas das mãos estão inflamadas e podemos afirmar que quanto maior o tempo de rigidez maior é a inflamação das juntas.

No reumatismo da pessoa de idade (artrose), a rigidez matinal também pode estar presente, porém dura pouco e é aliviada após alguns minutos, enquanto que nas pessoas com artrite reumatóide a rigidez matinal pode permanecer por várias horas.

Após o início do tratamento tanto as dores quanto a rigidez matinal tendem a diminuir rapidamente.

3. Qual a causa da artrite reumatóide?

A artrite reumatóide é definida com uma doença crônica que se caracteriza por inflamação em várias articulações provocada por alterações importantes do nosso sistema de defesa também chamado de sistema imune.

O sistema imune foi criado pela natureza para nos proteger de infecções sendo formado por uma rede de órgãos, tecidos e células especializadas em nossa defesa. Estas células chamadas linfócitos produzem uma proteína chamada anticorpo, um verdadeiro “míssil” que persegue e atinge o agente invasor ligando-se a ele e defendendo a integridade do nosso organismo.

Normalmente os anticorpos são produzidos para dar proteção ao nosso corpo, porém nem sempre isto acontece. Algumas vezes ocorre um desequilíbrio, uma perda da regulação dos linfócitos, e o sistema imune ataca o próprio organismo promovendo uma inflamação que pode danificar vários órgãos.

As doenças nas quais o sistema imune promove lesões no próprio organismo chamam-se doenças autoimunes e a artrite reumatóide é uma delas. Na artrite reumatóide, a inflamação provocada pelo desequilíbrio do sistema imune começa em uma membrana que envolve parcialmente as juntas chamada de membrana sinovial. A membrana sinovial está em contacto com o principal tecido que forma as articulações: a cartilagem. A inflamação da membrana sinovial que toma o nome de pannus pode progredir causando lesão da cartilagem e também dos ossos vizinhos da articulação. Outras estruturas que estão perto das articulações também podem ser atingidas como os tendões e ligamentos. O que ainda não sabemos é a causa inicial do desequilíbrio do sistema imune.

A artrite reumatóide não é uma doença herdada no sentido de que não é uma doença que passa diretamente dos pais para os filhos. O que pode ser herdado é uma tendência a ter a artrite reumatóide, ou melhor, existem famílias onde genes que albergam esta tendência passam de geração a geração sendo que em algumas pessoas estes genes se manifestam e a doença aparece e em outras pessoas, embora a tendência exista, ela nunca se manifesta e a doença nunca se desenvolve.

Atualmente muitos médicos e pesquisadores tentam melhorar nossos conhecimentos destes genes e os fatores que podem ativá-los fazendo a artrite reumatóide aparecer. Fatores como infecção, variação dos níveis de alguns hormônios e alterações do meio ambiente estão em estudo.

Embora alguns pesquisadores acreditem que a artrite reumatóide possa ser “disparada” por uma infecção, não existe uma prova definitiva de que isto seja verdade. A artrite reumatóide não é contagiosa e portanto não passa de uma pessoa para outra.

Talvez, um vírus ou uma bactéria comuns, aos quais a maioria da população esteja exposta, possam fazer com que o sistema imune seja ativado de forma irregular, provocando assim o aparecimento da artrite reumatóide em pessoas que já possuam uma tendência latente.

4. O que sente uma pessoa com artrite reumatóide?

O principal sintoma da artrite reumatóide é a dor nas juntas. Esta dor pode aparecer em várias articulações como nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros, quadris, joelhos, tornozelos e dedos dos pés. A coluna vertebral só é atingida pela artrite reumatóide na região do pescoço (coluna cervical). Outra junta que pode ficar inflamada e dolorida é a articulação temporo-mandibular. Esta junta é responsável pela abertura e fechamento da boca e situa-se um pouco à frente dos ouvidos. Devido à sua localização, pode haver confusão entre dor nesta junta e dor de ouvido.

Geralmente a dor começa em uma ou duas juntas e depois “se espalha” para outras juntas. Podem aparecer outros sinais de inflamação como inchaço e calor. Como vimos acima muitos pacientes queixam-se de rigidez matinal (mãos duras) que é tanto mais prolongada quanto maior for a inflamação das articulações. A dor é muito intensa e para a maioria das pessoas impede as atividades normais do dia a dia. Muitos pacientes têm dificuldade em dormir à noite. Na maioria dos pacientes, a dor nas articulações não varia com a mudança de tempo, porém alguns pacientes sentem mais dor nos dias mais frios.

A inflamação provoca um aumento da produção de líquido dentro da junta. Este líquido, que se chama líquido sinovial, pode ser acumulado em grandes quantidades provocando dificuldade de movimento e aumentando a dor. Em muitos casos o médico tem que retirar o líquido através de uma punção para promover o alívio e devolver o movimento da junta ao paciente. Este procedimento é realizado principalmente no joelho.

Quando as juntas estão inflamadas e doloridas dizemos que o paciente está em uma crise de artrite reumatóide. Nesta fase o paciente tem mal estar generalizado, pode perder o apetite, pode ter febre baixa e sentir-se com pouca energia. Crises prolongadas podem provocar anemia.

Embora a inflamação das articulações seja o principal problema na artrite reumatóide, outros locais do nosso corpo podem ser afetados nesta doença. Cerca de 20% dos pacientes apresenta pequenos nódulos embaixo da pele que são chamados de nódulos reumatóides. Estes nódulos aparecem principalmente perto dos cotovelos mas podem ser encontrados em outras partes do nosso organismo. Alguns pacientes podem desenvolver inflamação das pleuras que são o revestimento dos pulmões e do pericárdio que é o revestimento do coração. A inflamação dos vasos sanguíneos chamada vasculite também pode ocorrer, porém é rara.

Alguns pacientes podem se queixar de boca seca e olhos secos o que significa diminuição de saliva e da lágrima. Estes sintomas são chamados em conjunto de “síndrome seca” ou “síndrome de Sjögren” e ocorrem devido à inflamação das glândulas produtoras de saliva e lágrima. Quando estes sintomas são muito intensos o médico prescreve reposição de saliva e lágrima artificiais.

Os olhos também podem ficar inflamados em alguns pacientes com artrite reumatóide . Esta inflamação é chamada de uveíte anterior ou episclerite. Estes pacientes devem ser sempre tratados e acompanhados por um médico especialista em olhos, o oftalmologista.

5. Como é feito o diagnóstico da artrite reumatóide?

Para fazer o diagnóstico da artrite reumatóide o médico conversa com o paciente a fim de conhecer a história dos sintomas e depois realiza um exame físico à procura de sinais que caracterizem a doença. A história é muito importante pois a maioria dos diagnósticos da artrite reumatóide é feita apenas pela descrição dos sintomas. A presença de rigidez matinal prolongada, a presença de artrite simétrica , ou seja, dos dois lados do corpo (as duas mãos, os dois ombros, etc), a presença de artrite em várias articulações e a persistência de dor intensa causando sofrimento e diminuindo as atividades do dia a dia, são, em conjunto, características importantes da história de um paciente com artrite reumatóide.

O exame físico vai permitir a observação de quais juntas estão inflamadas e doloridas. Se a doença já está instalada no organismo há algum tempo e se a inflamação não foi abolida adequadamente pelo tratamento, o médico pode observar a presença de deformidades das juntas. Algumas deformidades existentes nos dedos das mãos são características da artrite reumatóide e têm designações próprias como “dedo em pescoço de cisne” ou “dedo em botoeira”. No exame físico também pode ser observada a presença de outros sinais fora das articulações, como os nódulos reumatóides ou alterações nos olhos indicando a presença de uveíte.

O médico também solicita alguns exames de laboratório. Alguns destes exames são pedidos para avaliar o grau de inflamação e são chamados provas de atividade inflamatória. Os mais utilizados são: a) velocidade de hemossedimentação e b) dosagem da proteína C reativa.

Cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatóide tem uma proteína circulando em seu sangue chamada de Fator Reumatóide. A presença desta proteína no sangue ajuda o médico a fazer o diagnóstico de artrite reumatóide porém sua ausência não elimina a possibilidade do diagnóstico ser positivo. Quanto maior a quantidade de fator reumatóide no sangue mais intensa é a doença.

Como vimos anteriormente, a artrite reumatóide em atividade (em crise) pode provocar anemia que é uma diminuição da produção de sangue. A existência da anemia é observada pelo médico em um exame de sangue chamado hemograma. O tratamento bem sucedido da doença faz reverter a anemia normalizando o hemograma.

Radiografias das articulações podem ser de grande ajuda no diagnóstico da artrite reumatóide. No início de doença as radiografias podem ser normais ou mostrar apenas que a articulação está inchada. Mais tarde aparece diminuição da densidade dos ossos perto das articulações que é denominada desmineralização periarticular. Se a inflamação não for contida pelo tratamento haverá destruição da cartilagem com diminuição da distancia entre os ossos da junta provocando uma alteração na radiografia que é chamada de estreitamento articular. A inflamação persistente, além de provocar lesão da cartilagem, também pode provocar lesões dos ossos, as quais podem ser vistas na radiografia e são chamadas de erosões ósseas

6. A artrite reumatóide é igual em todas as pessoas? Crianças podem ter artrite reumatóide?

A artrite reumatóide pode ter cursos clínicos diferentes nos diversos pacientes. O início das dores articulares e da rigidez matinal é geralmente em mãos mas para alguns pacientes a doença pode se manifestar primeiramente nos joelhos, pés ou ombros. Embora, como regra geral, o envolvimento das articulações seja nos dois lados do corpo, os pacientes podem diferir uns dos outros na intensidade da dor ou da inflamação em diferentes articulações.

Alguns pacientes têm doença leve e intermitente, outros podem ter doença mais intensa e persistente. Alguns achados clínicos, exames de laboratório e alterações de radiografia podem indicar se a artrite reumatóide terá ou não maior gravidade. A presença destes fatores indica que, se a doença não for tratada adequadamente, a inflamação persistente poderá alterar a estrutura da articulação causando deformidades e incapacidade para trabalhar ou mesmo realizar as tarefas diárias. Os indicadores de doença mais intensa são:

1) sintomas presentes vários meses antes da primeira consulta ao médico. 2) número grande de articulações inflamadas na primeira consulta (por exemplo mais que dez) 3) presença de problemas clínicos da artrite reumatóide em outros locais do corpo além das articulações (nódulos, uveíte, vasculite) 4) presença de níveis sanguíneos elevados das provas de atividade inflamatória e do fator reumatóide. 5) alterações da estrutura das articulações vistas na radiografia (estreitamento do espaço articular e presença de erosões ósseas).

A presença de nódulos reumatóides no exame físico e de fator reumatóide em níveis elevados no sangue sugerem que a artrite reumatóide terá maior intensidade e poderá apresentar problemas clínicos em outros locais do organismo além das articulações. A avaliação destes indicadores terá influência na intensidade do tratamento que será prescrito pelo médico.

Crianças e adolescentes também podem ter artrite reumatóide. Quando a doença tem início antes dos 16 anos de idade toma o nome de Artrite Reumatóide Juvenil. De acordo com o número de articulações envolvidas pela doença nos primeiros 6 meses de história clínica , a artrite reumatóide juvenil pode ser dividida em 3 tipos.

O primeiro tipo chama-se pauciarticular ou oligoarticular porque o número de articulações envolvidas é menor do que cinco, podendo inclusive ser apenas uma articulação, por exemplo o joelho.

O segundo tipo chama-se poliarticular devido ao envolvimento de 5 ou mais articulações. O quadro clínico, neste tipo, assemelha-se muito ao que é visto na artrite reumatóide do adulto.

O terceiro tipo chama-se sistêmico ou doença de Still tendo como característica a presença de dores articulares febre, vermelhidão na pele e aumento de tamanho do fígado e do baço. Este terceiro tipo apresenta um quadro clínico muito exuberante e pode ser confundido no princípio com uma doença infecciosa.

7. Como se trata a artrite reumatóide?

O tratamento da artrite reumatóide tem como objetivo eliminar a inflamação das articulações e evitar que ocorram deformidades das juntas. Todas as medidas tomadas pelo médico visam a preservação do bem estar e da qualidade de vida do paciente. A planificação do tratamento é individual e leva em conta a intensidade da artrite, outros problemas de saúde concomitantes (pressão alta, diabetes) e as atividades diárias de cada pessoa.

A artrite reumatóide deve ser sempre avaliada por um médico especialista em reumatismos, o reumatologista. Outros profissionais da área de saúde como a fisioterapeuta, a terapeuta ocupacional, a psicóloga e o cirurgião ortopédico também têm papel importante no tratamento da artrite reumatóide.

Exercícios x Repouso

Exercícios realizados moderadamente e com regularidade ajudam a fortalecer os músculos e ossos, diminuem a fadiga, aumentam a flexibilidade e promovem sensação de bem estar. Nos pacientes com artrite reumatóide, os exercícios devem ser evitados apenas quando causam dor. Quando uma junta está dolorida, quente e inchada, o repouso ajudará a reduzir a inflamação articular. Fazer repouso não significa ficar na cama o tempo todo. Muitas vezes o médico prescreve apenas repouso da articulação inflamada, podendo inclusive indicar um apoio ou uma tala para este fim.

Os apoios e estabilizadores utilizados na proteção das articulações chamam-se em conjunto órteses (talas, munhequeiras, joelheiras, etc). Exercícios terapêuticos são prescritos e ajustados às necessidades do paciente tanto pelo médico como pela fisioterapeuta e pela terapeuta ocupacional a fim de manter e também melhorar a capacidade de realizar as atividades da vida diária. Estes exercícios são divididos em três categorias:

1) Exercícios para melhorar a amplitude de movimento – destinam-se a preservar a mobilidade das articulações. De forma gradual a junta vai sendo exercitada a fim de recuperar toda a sua amplitude normal de movimento. Estes exercícios são realizados sem a utilização de pesos ou qualquer outra sobrecarga. São utilizados também para reduzir a rigidez articular e melhorar sua flexibilidade.

2) Exercícios isométricos – destinam-se a fortalecer os músculos sem movimentar as articulações. Geralmente períodos de contração muscular mantida por alguns segundos são alternados com períodos de relaxamento muscular pelo mesmo período de tempo. Como não envolvem o movimento das juntas, estes exercícios podem ser executados moderadamente, mesmo quando existe inflamação articular. Um bom exemplo de exercício isométrico é o que se aplica ao fortalecimento do músculo da coxa (quadríceps) mesmo em presença de artrite no joelho.

3) Exercícios aquáticos – como são realizados dentro d’água e portanto sem impacto com o solo, podem ser prescritos mesmo em presença de inflamação leve nas juntas. Estes exercícios ajudam a melhorar o movimento articular e tem um efeito relaxante muscular já que são realizados dentro de uma piscina de água quente.

Autor: Dr. Cristiano A F Zerbini Livre-docente em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP Médico assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis (São Paulo)

Artrite Psoriática
1. Apresentação
A artrite psoriática (AP), também conhecida como artrite psoriásica ou osteoartropatia psoriática, é uma das mais freqüentes doenças reumáticas, pertencente ao grupo das moléstias com fator reumatóide negativo, chamado de espondiloartropatias.
2. Ap é a mesma coisa que psoríase?

Sim. Representa 10% dos pacientes que sofrem de psoríase, que afeta cerca de 4% da população mundial.

A psoríase é conhecida desde os tempos bíblicos como uma doença que afeta a pele, unhas e couro cabeludo, provocando placas em formato de gotas ou de moedas com descamações grosseiras, tal qual uma caspa espessa; aspecto de unhas-em-dedal ou de delaminação das várias camadas das unhas, deixando, então, um aspecto de unhas corroídas, sujas ou com micoses.

As lesões de pele variam de uma a duas ou até uma grande quantidade, isoladas ou confluentes, sempre elevadas em relação à superfície da pele saudável; são de cor rósea, cobertas de várias camadas de escamas, que se destacam quando arrancadas, dando um aspecto característico de vela raspada que irá sangrar como pequenas gotas de orvalho à medida que se aprofunda a raspagem. Evolui por longos períodos com exacerbações e remissões. Piora no inverno ou em crises emocionais.

3. Quais são as localizações preferidas da ap?

Atinge especialmente a pele dos cotovelos,joelhos, umbigo, nádegas, couro cabeludo, orelhas e área da barba. Algumas novas lesões podem se desenvolver em locais de atrito ou de pequenos ferimentos. Pode agravar-se com uma descamação generalizada de toda a superfície corporal, deixando o individuo com uma cor avermelhada, conhecida como eritrodermia.

Outra complicação é conhecida como pustulose, quando tem aspecto de pequenas vesículas de pus, principalmente na palma das mãos ou na planta dos pés. Cada placa produz prurido ou coceira e sensação de queimação no local, o que leva o paciente a tentar remover com suas próprias unhas cada uma das lesões.

4. A psoríase causa outros problemas além daqueles de pele?
Pode causar inflamações oculares, como conjuntivites ou uveítes, além de, principalmente, os sintomas articulares.
5. Quais são os sintomas reumáticos da ap?

São dores articulares e artrites variadas, podendo atingir, também, tendões, bacia e coluna vertebral.

Geralmente, aparecem em uma parcela de 10% de portadores de psoríase, em geral depois de longos anos sofrendo dessa enfermidade; entretanto, pode preceder, isto é, pode aparecer mesmo antes do surgimento das lesões iniciais na pele, o que torna o seu reconhecimento pelo Dr. Abel Pereira de Souza Jr. – Prof. Titular de Reumatologia da Faculdade ABC de Santo André reumatologista bastante difícil.

6. Em que idade é mais freqüente a ap?

Como a manifestação da pele surge entre 10 e 40 anos, a AP costuma ser detectada entre os 30 e 50 anos de idade.

A causa da psoríase e da AP permanece desconhecida, mas parece existir uma predisposição genética, tendo em vista uma evidente agregação familiar. Não há evidências de relação com infecções, porém a psoríase é mais grave em aidéticos.

7. Existe relação entre a intensidade da ap e a gravidade das lesões de pele?

Não há uma evidência nítida, porém, em alguns casos a AP é de tendência mais deformante em pacientes com psoríase mais extensa, principalmente com comprometimento das unhas.

Nos casos de AP afetando a coluna, é mais comum ocorrer uveíte, pois esses pacientes são portadores do marcador genético HLA-B27, que predispõe a esse acometimento oftálmico.

8. Há um padrão típico de ap?

Existem dois padrões básicos, um afetando a coluna e outro as articulações das extremidades. Na coluna, a queixa é de dor lombar e nas nádegas, de caráter inflamatório, isto é, surge em repouso, durante o sono, e exige que o paciente se levante para se movimentar, reduzindo a dor e a rigidez.

Pode afetar até os movimentos respiratórios, quando atinge as articulações das costelas com a coluna torácica. Produz, ainda, dores na nuca ou na coluna cervical. Este padrão é do tipo espondilítico.

9. E o segundo tipo?

É o periférico, atingindo as pequenas articulações das falanges dos dedos, joelhos, tornozelos e pés. Pode afetar tendões, gerando um aspecto típico de “dedos-em-salsicha”, e atingir a planta dos pés, com dores calcâneas como fascites ou bursites. A prolongada evolução determinará, quando não for adequadamente tratada, deformidades com lesões radiológicas que serão características da AP.

10. Existe uma confirmação por exames?

Em geral, a avaliação em consulta com o reumatologista é suficiente para o diagnóstico. No entanto, pode ser difícil nos casos com discretas lesões de pele, sem alterações de unhas ou mesmo da pele, o que pode ocorrer em até um terço dos casos.

Os exames são indispensáveis para diferenciar a AP de outras espondiloartropatias, da artrite reumatóide e até da gota, uma vez que pode ocorrer elevação do ácido úrico no sangue. O paciente muitas vezes se surpreende com a confirmação desse diagnóstico, na maioria das vezes por manifestar forma discreta da doença cutânea ou por não ter sido adequadamente examinado, por exemplo, nas unhas ou no umbigo.

11. Como se orienta o tratamento?

Esta é uma situação típica de uma abordagem multidisciplinar. Devem atuar em conjunto o dermatologista, o reumatologista, o fisioterapeuta, o oftalmologista e os demais profissionais de apoio.

Raramente, há necessidade de hospitalização, a não ser nos casos de eritrodermia quando ocorrer febre e distúrbios hidroeletrolíticos, isto é, desidratação, perda de calor e alterações dos íons no equilíbrio do pH.

Outra necessidade de hospitalização pode ocorrer por suspeita de artrite piogênica, complicando, por exemplo, um joelho previamente afetado por derrame articular.

12. É verdade que o sol faz bem para psoríase?
Sim. As lesões de pele melhoram com banhos de sol, sendo a base para o desenvolvimento da aplicação de luz ultravioleta com psoralen. O dermatologista deverá orientar e controlar rigorosamente este tipo de tratamento pelo risco inerente ao bronzeamento artificial. São necessários produtos tópicos para pele e unhas, assim como xampus ou curativos oclusivos. Metotrexate e ciclosporina podem ser utilizados para os casos mais extensos ou de longa duração.
13. E o tratamento da parte articular?
Sempre foram utilizados medicamentos semelhantes para tratar AP e artrite reumatóide. Os analgésicos e antiinflamatórios não-esteroidais, ouro, antimaláricos, sulfassalazina, metotrexate e ciclosporina, isoladamente ou em associações, têm sido utilizados nas últimas décadas. As infiltrações das tendinites, fascites e mesmo de articulações rebeldes ao tratamento medicamentoso têm mostrado bons resultados. As órteses evitam atitudes viciosas e deformidades. A fisioterapia pode reduzir a dor e a rigidez, garantindo mobilidade e evitando atrofias musculares. Os corticosteróides são usados excepcionalmente, muitas vezes para melhorar uma fase difícil da pele ou da parte articular; entretanto, a interrupção súbita poderá ocasionar exacerbação das lesões de pele. O mesmo pode ocorrer com antimaláricos, muitas vezes prescritos inadvertidamente para outro diagnóstico. Assim sendo, esses fármacos devem ser controlados pelo reumatologista. O uso de metotrexate e ciclosporina requer experiência por parte da equipe médica.
14. Surgiram novidades no tratamento dessa doença?

Nos últimos cinco anos, um grupo novo de medicamentos conhecido como agentes biológicos foi desenvolvido para o tratamento de várias doenças reumáticas, entre elas a AP, dando um novo alento e esperança no alívio da dor e redução da inflamação, evitando ou reduzindo a progressão da doença. Como todo fármaco sofisticado e de uso injetável, requer treinamento da equipe médica e orientação criteriosa ao paciente e familiares, exigindo análises prévias para sua aplicação e manutenção em longo prazo. Os resultados iniciais indicam boa aceitação, com poucos efeitos adversos e melhora tanto das dores articulares como da pele.

Autor: Dr. Abel Pereira de Souza Jr. – Prof. Titular de Reumatologia da Faculdade ABC de Santo André
Esclerose Sistêmica
1. Apresentação

A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença de causa desconhecida, crônica, que compromete principalmente as mulheres entre 30 a 50 anos de idade.

A doença é rara, com incidência estimada de 19 casos por milhão e prevalência de 75 casos por 100.000 habitantes. Os três aspectos histológicos principais da doença são: ativação de células produtoras de colágeno que são os fibroblastos, lesão vascular e ativação imunológica.

Os fibroblastos ativados produzem grande quantidade de colágeno, que passa a ser depositado na pele e nos orgãos internos levando ao espessamento cutâneo progressivo e ao funcionamento inadequado dos órgãos internos comprometidos. A lesão vascular ocorre principalmente nos pequenos vasos das extremidades carretando em diminuição no fluxo sangüíneo e lesão dos tecidos. As alterações imunológicas já ocorrem nas fases iniciais da doença tanto pela presença de infiltrado de linfócitos nos tecidos como de autoanticorpos circulantes.

A Esclerose Sistêmica pode ser classificada em limitada ou difusa, e o que diferencia as duas formas é a extensão do espessamento cutâneo (na limitada, o espessamento cutâneo não ultrapassa o cotovelo e os joelhos; já na difusa, não existem limites). Existe também diferença com relação ao envolvimento sistêmico, mais tardio na forma limitada e mais precoce na forma difusa.

2. Principais manifestações clínicas

O fenômeno de Raynaud que se caracteriza por crises de alteração na coloração das extremidades que se tornam pálidas, arroxeadas e vermelhas, geralmente desencadeadas pelo frio ou pelo estresse emocional, pode preceder até por anos às demais manifestações da doença. Esse fenômeno vaso motor ocorre também em nível sistêmico.

O acometimento cutâneo geralmente começa nas extremidades com edema que evolui para espessamento. Na face, pelo espessamento da pele, ocorre além da perda das rugas naturais, filamento nasal, diminuição da abertura bucal e afilamento dos lábios. A pele fica brilhante e alterações na coloração também podem ocorrer. Calcificações principalmente nas superfícies extensoras e a presença de aranhas vasculares são mais freqüentes na forma limitada da ES.

O sistema gastrintestinal é freqüentemente envolvido e o paciente pode apresentar dificuldade na progressão dos alimentos, além de obstinação, cólicas, síndrome de má absorção e a desnutrição. Artralgias e mialgias são também sintomas freqüentes e, geralmente, presentes nas fases iniciais da doença.

O envolvimento inflamatório intersticial pulmonar prediz prognóstico reservado pela gravidade e conseqüências, outras formas de envolvimento pulmonar são a pneumonite aspirativa devido ao refluxo gastresofágico, e a hipertensão nos vasos pulmonares acarretando em sobrecarga cardíaca.

A alteração no fluxo sangüíneo renal leva ao que denominamos de crise renal, caracterizada por hipertensão arterial grave, perda de proteínas e sangue na urina. Se não for adequadamente tratada pode evoluir para insuficiência renal.

O diagnóstico da ES é clínico, mas nas fases iniciais da doença quando existe apenas a presença do fenômeno de Raynaud, a apilaroscopia periungueal pode ajudar no diagnóstico diferencial entre o Raynaud idiopático ou associado a ES. Da mesma forma, a presença dos marcadores sorológicos ajuda no diagnóstico precoce da doença. O fator antinuclear pode estar positivo em 90% dos casos, os anticorpos anti-centrômero estão positivos em 80% na forma limitada, e os anticorpos anti SCL- 70 estão positivos em 20 a 40 % na forma difusa. Os demais exames solicitados para o diagnóstico do comprometimento sistêmico e início da terapêutica são: hemograma, urina 1, creatinina, TGO, TGP.

Alguns exames específicos para cada envolvimento sistêmico também podem ser necessários para conduzir a terapêutica. Exemplos são tomografia pulmonar, prova de função pulmonar, ecodopplercardiograma, endoscopia digestiva, pHmetria e manométrica esofagiana.

3. Tratamento

O tratamento da doença pode ser direcionado para controle dos sintomas e para evitar a progressão da doença. Entre as medidas necessárias para controle dos sintomas estão: proteção ao frio para prevenir o fenômeno de Raynaud e alimentação fracionada e rica em fibras (evitar bebidas gasosas e chocolates é essencial contra o refluxo gastresofágico).

Em relação aos medicamentos são utilizados vasodilatadores e protetores gástricos. Os imunossupressores são indicados para inibir a progressão da doença e para manifestações específicas como o envolvimento pulmonar intersticial.

Autora: Profa. Dra. Virginia Fernandes Moça Trevisani, Professora Titular de Reumatologia da Universidade de Santo Amaro (UNISA) Médica Assistente da Disciplina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências e Professora Orientadora do Curso de Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Espondilite Anquilosante
1. Apresentação

Sendo no início, freqüentemente confundida com dores nas costas causadas por tensão emocional, má postura corporal, hérnia de disco ou, até mesmo, dores ciáticas, a espondilite anquilosante (EA) é, na verdade, uma forma distinta de doença reumática que costuma envolver, com mais freqüência, as articulações da bacia, coluna, quadris e ombros.

2. Sintomas

Sendo mais freqüente em homens jovens, costuma se iniciar por uma dor na bacia se refletindo nas nádegas e uma dor nas costas, geralmente na região lombar, com uma duração maior que 3 meses, que melhora com a movimentação do corpo.

Esta dor costuma piorar a noite e pela manhã ao acordar, podendo ser acompanhada de rigidez da bacia e da coluna neste período da manhã. Não raro os seus portadores optam por um banho quente de chuveiro, logo ao acordar, visando melhorar a dor e a rigidez acima mencionadas.

3. Causas

Embora sua causa seja desconhecida, sabemos que os portadores de um gene chamado HLA B27, têm uma chance bem maior de desenvolvê-la, sendo que a chance do filho de um pai portador de EA, vir também a desenvolvê-la, gira em torno de apenas 10%.

Embora os homens sejam acometidos com mais freqüência, as mulheres também podem apresentá-la, na maioria das vezes com um quadro clínico mais leve, quando comparado aos homens. De maneira geral, quanto mais cedo se inicia a EA, maior a chance de envolvimento mais precoce e intenso das articulações periféricas, principalmente os quadris.

Cerca de um quarto dos seus portadores podem apresentar, no decorrer da vida, uma inflamação aguda e dolorosa nos olhos, conhecida como uveíte, que costuma se manifestar como um quadro clínico agudo de olho vermelho e doloroso. Esta manifestação da EA fora das articulações deve ser precocemente reconhecida e tratada, geralmente inicialmente com colírios locais.

4. Diagnóstico e Tratamento

Quando precocemente diagnosticada e corretamente tratada, o prognóstico da EA costuma ser bom, embora seja importante que o seu portador entenda que apresenta uma doença reumática de natureza crônica, que vai necessitar de acompanhamento médico, especializado, de preferência por um reumatologista qualificado.

O tratamento deve se iniciar o mais precocemente posssível e baseia-se, principalmente em medicações, exercícios e atividades físicas. Cada pessoa apresenta uma forma peculiar e distinta de EA, portanto, o tratamento deve ser individualizado e monitorado por um(a) médico(a), de preferência reumatologista, e um(a) fisioterapeuta que tenha experiência em tratar portadores de EA.

As medicações podem ser sintomáticas ou paliativas, como os analgésicos e antiinflamatórios, ou indutoras de remissão como imunomoduladores, imunossupressores e agentes biológicos.

Nos últimos 5 a 10 anos houve grande progresso na eficácia e segurança dos fármacos quer paliativos, com antiinflamatórios potentes e mais seguros para o sitema digestivo, e com agentes biológicos que, embora muito custosos, costumam induzir remissões clínicas parciais, ou até mesmo totais.

O tratamento fisioterápico e as atividades físicas são parte fundamental do tratamento, visando melhorar a dor, a rigidez, a postura corporal, a amplitude de movimentos das articulações e prevenir deformidades e incapacidades.

5. Direito do paciente

Se gerar incapacidade física parcial ou total, é importante que o portador da EA saiba que tem direito legal, dependendo de sua gravidade, ao auxílio-doença e, até mesmo, nos casos mais graves, a aposentadoria. Seu médico, o grupo ou associação que você freqüenta, ou mesmo um advogado especializado, podem lhe orientar a como obter estes benefícios sociais.

Autor: Dr. Eduardo de Souza Meirelles (Chefe do Grupo de Reumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)

Fibromialgia
1. Apresentação

A fibromialgia é uma forma de reumatismo associada à  sensibilidade do indivíduo frente a um estímulo doloroso. O termo reumatismo pode ser justificado pelo fato de a fibromialgia envolver músculos, tendões e ligamentos. O que não quer dizer que acarrete deformidade física ou outros tipos de seqüela. No entanto a fibromialgia pode prejudicar a qualidade de vida e o desempenho profissional, motivos que plenamente justificam que o paciente seja levado a sério em suas queixas. Como não existem exames complementares que por si só confirmem o diagnóstico, a experiência clínica do profissional que avalia o paciente com fibromialgia é fundamental para o sucesso do tratamento.

O termo fibromialgia refere-se a uma condição dolorosa generalizada e crônica. É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações clínicas como dor, fadiga, indisposição, distúrbios do sono . No passado, pessoas que apresentavam dor generalizada e uma série de queixas mal definidas não eram levadas muito a sério. Por vezes problemas emocionais eram considerados como fator determinante desse quadro ou então um diagnóstico nebuloso de “fibrosite” era estabelecido. Isso porque acreditava-se que houvesse o envolvimento de um processo inflamatório muscular, daí a terminação “ite”.
2. Sinais e Sintomas

A característica da fibromialgia é a dor generalizada (acima e abaixo da linha da cintura e em ambos os lados do corpo) por mais de três meses. A dor é descrita como “exaustiva”, “angustiante” ou “insuportável”. Com frequência se irradia a partir do esqueleto axial sobre grandes áreas do corpo, principalmente nos músculos.
Pode haver artralgias (dores articulares) com sensação subjetiva de aumento de tamanho articular. A rigidez matinal pode ser importante.
Alguns pacientes se queixam que um toque suave ou até mesmo uma pequena brisa pode se desagradável.
Formigamento que não é incomum.
Cefaléia, dor na articulação da mandíbula, síndrome de cólon irritável e dor pélvica crônica sobrepõem-se à fibromialgia e com muita frequência coexistem no mesmo paciente.
Na realidade o diagnóstico pode ser muito variável dependendo do profissional que o paciente procura inicialmente por isso da importância de consultar com um especialista em reumatologia.
A fadiga acentuada com as atividades do dia a dia é quase universal e pode dominar o quadro clínico. Da mesma forma que na dor generalizada o exame físico e de laboratório não apresentam anormalidades. Os sintomas associados são fraqueza muscular subjetiva que não é confirmada pela perda de força muscular ou aumento laboratorial de enzimas musculares, sonolência durante o dia e exaustão após exercícios leves.
A dor e a fadiga podem ser intermitentes com “bons e maus dias”, com frequência o exercício é temido e evitado.
Quase sempre o sono não é reparador e o paciente se queixa de acordar mais cansado do que ao deitar.
Fatores estressantes atuais e passados e as experiências adversas devem ser investigados, pessoas com fibromialgia frequentemente carregam enormes cargas psicológicas de estresse e sofrimento que podem preceder a dor crônica. Os pacientes têm dificuldades para lidar como o estresse da vida diária, sentimentos de ansiedade e depressão. O reconhecimento dos transtornos do humor (em especial ansiedade e depressão) e da insônia é o primeiro passo no desenvolvimento de condutas para melhorar a dor e a fadiga crônicas.
Múltiplos sintomas que não podem ser explicados são referidos pelos pacientes com fibromialgia o que eventualmente pode alterar a apreciação do médico que está sendo consultado; a intervenção de um reumatologista nesse caso é fundamental para elucidação diagnóstica.
O comprometimento cognitivo manifesta-se como dificuldade para encontrar a palavra certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração e que pode estar associado aos transtornos de humor. 
Muitos pacientes exibem comprometimento funcional em suas atividades cotidianas, como na execução de afazeres domésticos, compras ou trabalhar 8 horas por dia.
Os pacientes com fibromialgia ficam frustrados com sua sensação de saúde deficiente e a aparente incapacidade dos médicos em ajudá-los.
Deve ser considerada fibromialgia quando um paciente apresenta:

  • Dor generalizada a mais de 3 meses.
  • Fadiga associada às atividades diárias habituais.
  • Distúrbios do sono, sono não reparados.
  • Alterações na personalidade e no humor.
  • Múltiplos sintomas inespecíficos que não podem ser facilmente explicados

Não existem achados laboratoriais característicos na fibromialgia. Os resultados de exames de rotina são normais.
Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C reativa, urina, bioquímica sanguínea podem ser úteis para confirmar o diagnóstico de doenças auto-imunes, hematológicas, inflamatórias sistêmicas, miopatias, doenças hepáticas e que devem ser diferenciadas da fibromialgia.

3. Exames de imagem

Os exames de imagem como radiografia, tomografia, ressonância magnética podem ser utilizados como recurso para confirmar a presença de condições que originam a dor ou para descartar doenças reumáticas inflamatórias concomitantes como a artrite reumatóide ou as espondiloartropatias.

4. Tratamento

Grande parte do atual tratamento da fibromialgia é empírica. Não existe algum medicamento específico para o tratamento da doença. Dor, sono não reparador, transtornos do humor, fadiga são comumente são indicações para terapia farmacológica, mas, o plano de tratamento deve ser individualizado e com participação multiprofissional incorporando as condutas farmacológica, física, psicológica e comportamental. O objetivo é o alívio dos sintomas e o autogerenciamento da dor e não a cura.

Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgânicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor. Muito se tem estudado sobre o envolvimento na fibromialgia de hormônios e de substâncias que participam da transmissão da dor. Essas pesquisas podem resultar em um melhor entendimento dessa síndrome e portanto proporcionar um tratamento mais efetivo e até mesmo a sua prevenção.

5. Quando procurar um especialista

Procurar um reumatologista familiarizado com a fibromialgia é adequado quando o diagnóstico está incerto, a resposta à terapia é inadequada ou existe comprometimento musculoesquelético ou auto-imune concomitante.

O acompanhamento psiquiátrico é indispensável nos casos de depressão grave ou na psicose concomitante. O aconselhamento psicoterapêutico é valioso para a maioria dos pacientes.

Gota
1. Apresentação

A gota é uma doença causada pela deposição de cristais de monourato de sódio nos tecidos, como conseqüência ou da superprodução ou da hipoexcreção do ácido úrico. A doença ocorre mais frequentemente em homens adultos, sendo pouco comum antes dos 30 anos de idade.  As mulheres raramente sofrem de artrite gotosa primária antes da menopausa.

2. Sinais e sintomas

A gota pode se apresentar sob a forma de artrite aguda ou crônica, gota tofácea, doença renal intersticial ou nefrolitiase (cálculos renais). A artrite aguda ocorre geralmente em uma única articulação (monoartrite), afetando geralmente as articulações dos membros inferiores, especialmente o dedo grande do pé (primeira metatarsofalangeana) que é a primeira articulação atingida em mais de 50% dos casos e raramente poupada nos outros casos.

A crise aguda ocorre geralmente de maneira súbita, sem fatores precipitantes como trauma, à noite com o aparecimento de sinais inflamatórios evidentes e dor incapacitante, associada a fatores de risco como obesidade, hipertensão arterial e consumo de bebidas alcoólicas. Muitas vezes a artrite aguda pode ser acompanhada por níveis séricos normais de ácido úrico. Após o tratamento da crise aguda pode-se seguir um período assintomático, com intervalos de tempo que variam com as condições individuais do paciente e as medidas profiláticas adotadas.

A gota tofácea se caracteriza pela formação de massas nodulares de cristais de monourato de sódio nos tecidos do corpo, principalmente nos dedos, punhos, mãos, cotovelos e pés. As principais complicações dos tofos são as deformidades e lesão tecidual, destruição articular e compressão de raízes nervosas.

As manifestações renais ocorrem em 10 a 25% dos pacientes com gota primária, devido à eliminação de grandes quantidades de ácido úrico pela urina.

3. Complicações

As principais complicações da doença incluem a insuficiência renal, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares.

4. Diagnóstico

O diagnóstico de certeza é feito pelo encontro dos cristais de monourato de sódio nos tecidos ou no líquido sinovial. O tratamento da crise aguda é feito através de antiinflamatórios não esteróides, colchicina, repouso e gelo articular.

5. Tratamento

O tratamento profilático deve ser feito através da mudança de hábitos alimentares do paciente, abolir o uso de bebidas alcoólicas, emagrecimento e evitar o uso de diuréticos.   

Miopatias Inflamatórias       
1. Apresentação

Miopatias inflamatórias (miosites) são doenças que se caracterizam por inflamação muscular e podem acometer desde poucos músculos até todas as regiões do corpo. Várias condições podem levar à inflamação muscular, tais como infecções, medicamentos, esforços físicos exaustivos, tumores e doenças reumáticas. Com relação às infecções, todos os tipos podem causar inflamação muscular. As mais comuns são causadas por vírus ou bactérias. Mesmo algumas verminoses podem se manifestar com inflamação muscular. Com relação aos medicamentos, vários podem causar miopatia inflamatória. Exemplo desse tipo de miosite é a causada pelos medicamentos usados para baixar o colesterol (estatinas). Alguns tumores podem causar inflamação muscular e devem ser investigados quando há suspeita clínica. Quando não se encontra uma causa bem definida, a miopatia inflamatória e chamada de idiopática. Os sintomas nas miopatias idiopáticas são de fraqueza muscular, principalmente nas regiões dos ombros e bacia (cinturas escapular e pélvica). O paciente tem dificuldade de elevar os braços, subir degraus e levantar-se de uma cadeira, mais por fraqueza do que por dor. O diagnóstico é confirmado através de alterações no exame de sangue, mostrando valores elevados (CPK, TGO, DHL e aldolase). Além disso, um exame chamado eletroneuromiografia, que é realizado através de estímulos elétricos (choques) nos músculos, também detecta alteração inflamatória muscular. Finalmente, a biópsia do músculo afetado confirma o diagnóstico. Alguns pacientes, além de apresentarem a miosite, podem ter também alterações na pele (vasculite), caracterizando a chamada dermatomiosite. Na dermatomiosite, a pele é acometida principalmente ao redor dos olhos (heliótropo) com vermelhidão e inchaço nessa região. No dorso das mãos (pápulas de Gottron) e no colo de pescoço, podem aparecer lesões avermelhadas e, geralmente, sensíveis a exposição solar. Crianças também podem ser acometidas por dermatomiosite infantil, muitas vezes de início agudo e evolução grave. Outras vezes, também principalmente na criança, o quadro de miosite é lento e, após algum tempo, podem aparecer calcificações nos músculos e tecidos abaixo da pele, formando as chamadas calcinoses.

2. Tratamento

O tratamento dessas doenças deve ser realizado por profissional especializado, normalmente um reumatologista, e consiste nas seguintes medidas:
• Tratamento medicamentoso
- Corticosteróides por via oral são utilizados como primeira opção
- Nos casos resistentes, utilizam-se imunossupressores, principalmente o
methotrexato e a azatioprina.
- Modernos medicamentos chamados biológicos estão sendo estudados nessas doenças e podem ser uma opção terapêutica no futuro próximo.

3. Reabilitação

Tão logo ocorra melhora da miosite, devem ser iniciados exercícios: inicialmente, assistidos (com ajuda); na seqüência, isotônicos e isométricos; e, finalmente, os aeróbicos.

Autor: Dr. Luiz Carlos Latorre, diretor dos Serviços de Clínicas Médicas do Hospital Heliópolis (SP)

Osteoporose
1. Apresentação

Considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a “epidemia silenciosa do século”, a osteoporose é uma desordem esquelética caracterizada por força óssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura.

A Sociedade Brasileira de Osteoporose estima que existam 5,5 milhões de brasileiros acometidos. É mais freqüente nas mulheres, principalmente na pósmenopausa, e em indivíduos de maior idade, acima de 70 anos. No homem, é considerada problema de saúde pública, sendo que 30 % é devido a hipogonadismo. O risco de fraturas de qualquer sítio entre homens é similar ao risco de desenvolver câncer de próstata: (13%); entre mulheres, é maior que o risco de desenvolver câncer de mama, ovário ou endométrio (39,7%).

2. Fatores de risco

História familiar de osteoporose:

• raça branca, baixa estatura e peso, sexo feminino, idade avançada
• menarca tardia, menopausa precoce, nuliparidade
• baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio, alta ingestão de proteína animal
• sedentarismo, tabagismo, alcoolismo
• drogas (corticóides, heparina, methotrexate, fenobarbital, fenitoína, ciclosporina, hormônio da tireóide etc.) fratura anterior causada por pequeno trauma.

3. Organização do esqueleto

A osteoporose desenvolve-se como decorrência de uma desordem de remodelação óssea, um processo contínuo de formação e reabsorção óssea (acoplamento das funções dos osteoblastos e osteoclastos), relacionado à homeostasia de cálcio e fósforo.

Nela ocorre um desequilíbrio no processo de remodelação, predominando a reabsorção sobre a formação e a conseqüente diminuição da massa óssea. As influências mais importantes para a ocorrência desse desequilíbrio em mulheres são idade e hipoestrogenismo, que ocorrem na perimenopausa.

4. Diagnóstico

É uma doença crônica e silenciosa, não apresentando sintomas até que aconteçam as fraturas ósseas. A história clínica e o exame físico são importantes na identificação de fatores de risco, tanto para a osteoporose quanto para as fraturas. As principais manifestações clínicas são as fraturas, sendo as mais freqüentes as de vértebras, fêmur e antebraço.

No exame físico, deve-se atentar para a hipercifose (corcunda), abdome protuso, perda da estatura e outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.

Exames de laboratório são pedidos para exclusão de doenças que causam perda óssea, bem como para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral, que contribuem para perda da massa óssea.

A densitometria óssea é o exame de referência e padrão ouro para o diagnóstico. É realizada pela avaliação da coluna lombar, do colo do fêmur, fêmur proximal e/ou fêmur total e antebraço. Recomenda-se repetir a densitometria óssea em intervalos mínimos de 1 a 4 meses. O objetivo é diagnosticar os pacientes antes do acontecimento de fraturas.

5. Prevenção

• Reconhecimento das pessoas de maior risco
• dieta rica em cálcio
• exercício físico de impacto
• prevenção de quedas
• sol e vitamina D (15 minutos sem fi ltro solar)
• prevenção da osteoporose induzida por medicamentos pp corticóides
• evitar álcool, tabaco, cafeína, carne vermelha em excesso e refrigerantes sabor Cola.

A prevenção da osteoporose deve começar na infância e adolescência.

6. Tratamentos

Medicamentoso

Consiste em drogas que diminuem a reabsorção óssea ou aumentam a formação óssea:

• Drogas antireabsortivas: bifosfonatos (etidronato, alendronato, risedronato, tiludronato, clodronato, pamidronato, ibandronato e ácido zolendrônico). Terapia de reposição hormonal; SERMS (raloxifeno); calcitonina (segunda linha, como analgésica, em casos de fraturas).
• Drogas estimuladoras da formação óssea: ranelato de estrôncio – mg (tanto formadora como antireabsortiva), teriparatida. Nunca esquecer a suplementação de cálcio e vitamina D.

Não medicamentoso

• Dieta rica em cálcio; exercício físico; reconhecimento das pessoas de maior risco.
• Prevenção de quedas: boa iluminação em todo ambiente; piso antiderrapante; retirar tapetes; corrimão nas escadas; não deixar fi os soltos nem brinquedos pelo chão etc. A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus derivados, mas existe também em espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga,além de peixes (sardinhas) e gergelim.

Vitamina D

• País tropical – 15 minutos de sol, no mínimo, por dia, sem fi ltro solar antes das 10 e após as 16 horas;
• Idoso em asilo, doses de calciferol – 400 a 800 u/dia.

Exercícios

A prática regular de exercícios é de suma importância para a manutençãoda densidade mineral óssea e para o tratamento da osteoporose. Evidências demonstraram a efetividade da prática regular de exercícios para a prevenção da osteoporose na mulher, especifi camente os exercícios de impacto.

Em pacientes com osteoporose estabelecida, deve-se evitar exercícios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar. Além do efeito benéfi co sobre o tecido ósseo, a prática regular de exercícios melhora o equilíbrio, a elasticidade e a força muscular que, em conjunto, diminuem os riscos de quedas e, conseqüentemente, de fraturas.

 

Autora: Dra. Helenice Alves Teixeira Gonçalves, reumatologista, coordenadora do Programa de Prevenção e Diagnóstico da Osteoporose da Secretária de Saúde do Distrito Federal.

Tendinites      Novo!
1. Apresentação

Tendões são estruturas pelas quais os músculos se fixam nos ossos. Ao processo inflamatório que acomete os tendões chamamos de TENDINITE.

Os tendões, juntamente com os músculos, ligamentos, a capsula articular e a bursa, formam um complexo responsável pela mobilidade e estabilidade das articulações. Por participarem ativa e repetidamente da movimentação articular, os tendões estão sujeitos, com frequencia, a lesões inflamatórias e este acometimento faz-se em maior ou menor grau na dependência da estabilidade e da capacidade funcional da articulação

2. Sinais e Sintomas

A dor e a limitação de movimentos são as queixas mais constantes dos pacientes portadores de TENDINITE. As causas traumáticas são as mais comuns, porem ha casos de associação com outras patologias reumáticas ou sistêmicas.

O ombro e sede frequente de lesões tendinosas, entre elas a TENDINITE CALCARIA, a SÍNDROME DO IMPACTO e a TENDINITE DO BICEPS.

A TENDINITE CALCARIA do ombro acomete preferencialmente mulheres entre 30 e 40 anos, podendo ser assintomática. Também pode se apresentar em episódios agudos de repetição, de forma dolorosa, crônica ou, ainda, se instalar de forma aguda e hiperálgica, ou seja, com dores de grande intensidade, que levam a limitação funcional significativa.

A TENDINITE CALCARIA não leva a ruptura do tendão e responde bem ao tratamento conservador.

Outra patologia própria do ombro e a SINDROME DO IMPACTO, que se acesta no manguito rotador. A estrutura e formada pelos músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, sub-escapular e redondo menor. O manguito rotador participa de todos as movimentos
do ombro e tem importante papel na estabilidade da cabeça umeral na cavidade glenoide.

A prática de alguns esportes, as profissões que obrigam ao uso repetido do ombro e os traumatismos são fatores que podem levar ao desenvolvimento de TENDINITE ou mesmo a rupturas parciais ou completas das estruturas do manguito.

No ombro, também pode ocorrer a TENDINITE DO BICEPS, decorrente do atrito do tendão
contra a corredeira biceptal. É mais freqüente em pacientes jovens que praticam esportes que exijam lançamentos com os braços.

Cotovelos, punhos e dedos também são sedes de TENDINITES e TENOSSINOVITES. Em geral, o paciente queixa-se de dares e parestesias (formigamento, dormência) que ascendem pelo membro superior ate a coluna cervical. São comuns em pessoas que exercem atividades repetitivas ou em posições que determinem sobrecarga postural.

Uma das patologias mais comuns do punho e a TENDINITEDE QUERVAIN, que acomete os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, próximo ao processo estilóide do radio. E mais comum em mulheres entre 30 e 50 anos e se deve ao uso excessivo e crônico das mãos e punhos, caracterizando lesão por esforço repetido (LER). A dor e o sintoma principal, podendo haver tumefação e crepitação na tabaqueira anatômica.

DEDOS EM GATILHO são resultado de uma TENOSSINOVITE ESTENOSANTE do flexor superficial sob a cabeça do metacarpiano. O polegar, segundo e terceiro dedos são os mais acometidos. O paciente flete o dedo, mas quando faz a extensão, nota um "estalo" ou um "salto" que muitas vezes e doloroso. A causa mais freqüente e traumática, mas pode estar associada a doenças como hipertireoidismo, diabetes melitus, artrite reumatóide e outras.

Nos joelhos, o 1/3 proximal da região anteromedial da tíbia (região da pata de ganso) e o local mais frequentemente acometido. Há dor e aumento de volume local, causados pela inflamação da bursa existente entre os tendões do sartório, grácil e semitendinoso.

3. Diagnóstico

O RX, a ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética são utilizados para diagnosticar esta patologia.

O sinal de Finkelstein e patognomônico e é positivo quando há dor no processo estilóide e base do polegar com o desvio forçado da mão para o lado ulnar.

4. Tratamento

As queixas variam com o tipo de acometimento e o tratamento será conservador ou cirúrgico, conforme o grau da lesão e a presença ou não de rupturas.

De um modo geral, as TENDINITES e TENOSSINOVITES respondem bem ao tratamento medicamentoso a base de analgésicos e antiinflamatórios. A fitoterapia e de grande importância, objetivando analgesia na fase inicial e fortalecimento muscular mais tardiamente.

As infiltrações intra-articulares tem indicação restrita e controversa. Já o tratamento cirúrgico é indicado em casos especiais, como nas fases II e III da síndrome de impacto e em casos não responsivos ao tratamento conservador.

Atualmente, quando as lesões por esforços repetidos representam um índice considerável de afastamento do trabalho, faz-se necessário o diagnóstico precoce e a realização do tratamento adequado.

O sucesso do tratamento também requer a utilização de recursos ergonômicos, readaptações funcionais, readequação da jornada de trabalho e correções posturais.

Dra. Ana Maria Braga Mata - Reumatologista



Como Diagnosticar e Tratar Osteoartrite

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